הרפואה המותאמת אישית לוקחת בחשבון את הפרופיל הגנטי הייחודי של כל מטופל, את מאפייני חילוף החומרים שלו, ואת התגובה הצפויה שלו לטיפולים שונים. גישה זו מבוססת על הבנה עמוקה יותר של הגנטיקה והביולוגיה המולקולרית, ומאפשרת לרופאים לבחור בטיפול המדויק והיעיל ביותר עבור כל מטופל.

בתחום האונקולוגיה, למשל, אנו עדים לפיתוח של טיפולים ממוקדים שפועלים על מוטציות גנטיות ספציפיות בתאי הסרטן. תרופות המציעות תקווה חדשה למטופלים שבעבר הוגדרו כחולים סופניים לכל הדעות. הטיפולים הללו אינם רק יעילים יותר, אלא גם מפחיתים משמעותית את תופעות הלוואי הקשות שמאפיינות טיפולים כימותרפיים מסורתיים.

תחום נוסף שחווה מהפכה הוא הטיפול במחלות נדירות. בעבר, מטופלים עם מחלות נדירות נותרו ללא פתרונות טיפוליים. כיום, הבנה טובה יותר של המנגנונים הגנטיים שעומדים מאחורי מחלות אלו מאפשרת פיתוח של טיפולים ספציפיים. טיפול גנטי או החלפת אנזימים, הם רק חלק מהכלים החדשים העומדים לרשות הרופאים.

האתגר הכלכלי ומגבלות סל התרופות

למרות הפוטנציאל העצום של טיפולים אלו, עלותם הגבוהה מהווה אתגר משמעותי.

סל התרופות הציבורי אינו מכסה חלק ניכר מהטיפולים החדשניים הללו, מה שמעצים את החשיבות של ביטוחים בריאות פרטיים. תרופות ביולוגיות וטיפולים מותאמים אישית יכולים לעלות מאות אלפי שקלים בשנה, ולעיתים אף מיליונים. בסל התרופות לשנת 2025, בתקציב של 650 מיליון שקל, נכללו 110 תרופות וטכנולוגיות חדשות, אך זה מהווה רק טיפה בים של הטיפולים החדשניים הזמינים כיום בשוק העולמי.

התקציב הכולל לתרופות וטכנולוגיות רפואיות עומד על 14 מיליארד שקלים, אך עדיין תרופות רבות נותרות מחוץ לסל. בין התרופות שלא זכו להיכלל בסל 2025 ניתן למצוא טיפולים מתקדמים למחלת האלצהיימר, זריקות להרזיה שמהוות מהפכה בטיפול בהשמנת יתר וסוכרת, וטיפולים מתקדמים נוספים.

תפקיד הביטוח הפרטי ככלי השלמה

בהקשר זה, ביטוח בריאות פרטי הופך להיות כלי חיוני להבטחת נגישות לטיפולים חדשניים ואף לטכנולוגיות פורצות דרך (עליהן נרחיב במאמרים הבאים). שוק הביטוח הפרטי בישראל התפתח בשנים האחרונות ומציע מגוון פתרונות המתאימים לצרכים שונים.

נכון להיום בכל חברות הביטוח המובילות בישראל קיים במסגרת ביטוח הבריאות הפרטי כיסוי בסיס של "תרופות מחוץ לסל" וכיסוי מרחיב של "הרחבה לתרופות". ההבדלים העיקריים בין החברות נוגעים לגובה הכיסוי השנתי לתרופות שלא בסל (נע בין מאות אלפים למיליוני שקלים), לרשימת התרופות המאושרות ולשירותים נוספים.

מרבית החברות כוללת בתוך הכיסוי שלהן 4 סעיפים עיקריים:

1. תרופה שאינה כלולה בסל שירותי הבריאות בישראל, ואשר אושרה לשימוש על פי ההתוויה הרפואית לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח בידי הרשות המוסמכת באחת מהמדינות המוכרות.
2. תרופה הכלולה בסל שירותי הבריאות בישראל אשר אינה מוגדרת על פי ההתוויה הרפואית הקבועה בסל שירותי הבריאות לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח ובלבד שאושרה לשימוש על פי ההתוויה הרפואית לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח בידי הרשות המוסמכת באחת מהמדינות המוכרות.
3. תרופה המוגדרת כ- OFF LABEL שאושרה לשימוש על ידי הרשויות המוסמכות באחת מן המדינות המוכרות, אך לא להתוויה הרפואית לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח, ובלבד שהתרופה הוכרה כיעילה לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח על-ידי לפחות אחד מהבאים: פרסומי ה-FDA,יAmerican Hospital Formulary Service Drug Information,י US Pharmacopoeia-Drug Information, Drugdex, National Guidelines.
4. תרופה יתומה אשר אינה כלולה בסל שירותי הבריאות.

הכיסויים המדויקים עשויים להשתנות בין פוליסה לפוליסה ובהתאם לתנאי הפוליסה הספציפיים של אותה החברה בה אתם מבוטחים.

חשוב לציין כי בשנים האחרונות חל שיפור ניכר בכיסוי הביטוחים הפרטיים לתרופות שלא בסל. חברות הביטוח הרחיבו משמעותית את רשימות התרופות המכוסות, הגדילו את סכומי הכיסוי השנתיים (שהגיעו במקרים מסוימים למיליוני שקלים), ושיפרו את תהליכי האישור המקדים לטיפולים חדשניים. מגמה זו נובעת הן מלחץ צרכנים והן מהבנה שהכיסוי לתרופות שלא בסל הוא יתרון תחרותי מרכזי בשוק הביטוח הפרטי.

עתיד התרופות והאתגרים הצפויים

הטכנולוגיות החדשות בתחום הרפואה ממשיכות להתפתח בקצב מסחרר. בינה מלאכותית ולמידת מכונה מאפשרות כיום לחזות תגובות לטיפולים בצורה מדויקת יותר, במקביל, טיפולי תאים וטיפול גנטי הופכים ממדע בדיוני למציאות קלינית.

עם זאת, האתגרים לא פחותים. השאלה איך להפוך טיפולים מתקדמים אלו לנגישים עבור כלל האוכלוסייה נותרת פתוחה. מערכות הבריאות ברחבי העולם נאבקות במציאת האיזון הנכון בין חדשנות לבין קיימות כלכלית. בישראל, השילוב בין מערכת בריאות ציבורית איכותית לבין שוק ביטוח פרטי מתפתח יכול להוות מודל לפתרון חלקי של הדילמה.

החשיבות של חינוך הציבור בנושא זה אינה ניתנת להערכה. אנשים צריכים להבין את האפשרויות העומדות בפניהם, את החשיבות של ביטוח בריאות פרטי, ואת הדרכים להשיג נגישות לתרופות מחוץ לסל ולטיפולים חדשניים. רק כך ניתן יהיה להבטיח שההתקדמות הרפואית המדהימה שאנו חווים תגיע לכל מי שזקוק לה, ולא רק לבעלי האמצעים והממון, בעלות חודשית סבירה לחלוטין.